[별지 1]

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교 육 등 록 취 소 신 청 서
교 육 명
신청인	성 명		면허번호
	생 년 월 일		연 락 처
	소속
※ 신 청 사 유
상기 사유로 교육 취소 및 환불 신청 합니다.
* 등록비 입금 내역 - 입금 날짜 또는 결제 날짜 : - 등록비입금 은행 및 계좌 또는 결제카드회사 : - 입금액 또는 결제액 : * 등록비 계좌이체 및 무통장 입금 시 등록비 환불 받을 계좌 기입 - 은행 : - 계좌번호 : - 예금주 :
20 년 월 일
신 청 인(회사명) (서명 또는 날인)
대한보건의료정보관리사협회 귀하

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