<붙임1> 중동호흡기증후군(MERS) 관련 요양급여비용 산정 및 작성방법

(수정내용) 메르스 확진 또는 의심에 적용하는 질병코드 수정

(수정사유) 통계청의 중동호흡기증후군(MERS)관련 질병코드 안내(통계기준과-1592)에 따라 적용 코드 일원화

(기타) 수정 이외의 사항은 기존 안내와 동일

□ 요양급여비용 산정방법 및 작성방법

○ 기본방안

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여

▸ 대상 기관 : 모든 병·의원

▸ 대상명세서 : 중동호흡기증후군(MERS)환자 입원명세서(의과)

▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체 청구, 서면청구 모두 적용

▸ 진료비 지원 : 요양급여비용의 본인부담금 지원

○ 요양급여비용 작성방법

- 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구

- 요양급여비용 청구시 명세서단위 특정내역 “MX999"란에 ”메르스“기재하여 청구(타 MX999와 구분될 수 있도록 줄을 달리하여 왼쪽 첫번째부터 기재)

○ 작성예시[의과 입원명세서]

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액
주1)120,000	100,000	주2)20,000	주3)80,000	주4)20,000

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

100,000원(요양급여비용총액1) X 20%(입원 본인부담률) = 20,000원(10원미만 절사)

※ 중동호흡기증후군(MERS) 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

※ 중동호흡기증후군(MERS) 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

② 특정내역란 기재

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

주1) 1

MX999

주2)	메	르	스						…

주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재

주2) 한글로 ‘메르스’로 기재하되 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

○ 시행일 : 2015년 5월 20일 진료분부터

상황	적용 질병코드
MERS 확진	'U04.9(상세불명의 중증급성호흡증후군[SARS])'와 ‘B97.2(다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서 코로나바이러스) 코드 함께 기재
MERS 환자 접촉 및 노출	Z20.8(기타 감염 질환에 접촉 및 노출)
MERS 관련 격리	Z29.0(격리)
MERS 관련 선별검사	Z11.5(기타 바이러스질환에 대한 특수 선별검사)
Z20.8, Z29.0, Z11.5는 MERS가 확진되지 않은 경우이며, 해당 질병코드를 단독 또는 병용코딩 할수 있음. 이때 내원당시 환자의 증상에 대한 질병코드를 추가 기재할 수 있음

○ 메르스 상병 (통계기준과-1592 관련)

※ 질병분류는 우선적으로 의사에 의한 진단명에 의해 분류되며, 이에 대한 정보가 없는 경우 의료기관을 방문한 주호소(원인 또는 증상)를 주된병태(주진단)로 분류하는 것이 원칙임

연번

질  의

응  답

1

중동호흡기증후군[MERS] 지원 시행일(5월 20일) 이전부터 계속 입원한 환자가 5월 20일 이후 메르스 의심 또는 확진이 된 경우 명세서 작성방법은?

❍ 중동호흡기증후군[MERS] 의심이나 확진이 되어 격리실에 입원한 날부터 분리청구

2

중동호흡기증후군(MERS) 환자가 격리실에 입원하였다가 메르스 유전자검사 음성판정 후 일반병실로 전실하였을 경우 명세서 작성방법은?

❍ 격리실 입원기간과 일반병실 입원기간 분리청구

3

중동호흡기증후군(MERS) 환자가 격리실 입원하여 치료하는 동안 타상병에 대한 명세서 작성방법은?

❍ 격리실 입원기간 동안 메르스와 동시에 진료한 타상병은 하나의 명세서로 작성함(산정특례대상자는 산정특례 적용)

4

특정내역(MX999)는 어떻게 기재해야하나요?

특정내역(MX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	…

메	르	스				…

올바른 기재

	메	르	스			…

잘못된 기재

메	르		스			…

잘못된 기재

매	르	스				…

잘못된 기재

메		르		스		…

잘못된 기재

❍ 한글로 ‘메르스’로 기재하되 반드시 왼쪽 첫번째 칸부터 붙여서 기재함

5

중동호흡기증후군[MERS] 관련 외래 진료 시 청구방법은?

❍ 중동호흡기증후군[MERS] 에 대한 치료는 원칙적으로 격리 입원치료이므로, 외래 진료 시에는 기존 통상의 청구방법을 그대로 따르도록 함.

6

서면명세서의 경우 '메르스‘를 어디에 기재하나요?

특정내역	메르스

❍ 서면명세서 진료내역 하단의 특정내역란에 ‘메르스’로 기재

○ 질의응답