입원환자분류체계(KDRG) 지속 개정을 위한 의견 협조요청

□ 배경

○ 한국형 입원환자 분류체계(Korean Diagnosis Related Group, KDRG)는 우리나라 의・치과 입원환자를 상병, 시술 등을 이용하여 자원소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계로,

○ 우리원 심사․평가 지표산출, 병원인증 평가도구 및 포괄수가제 지불단위 등 각종 업무의 환자구성 보정도구로 광범위하게 활용되고 있습니다.

※ 입원환자분류체계(Korean Diagnosis Related Group, KDRG) 개요 <첨부 1>

○ 지난 2016년 1월, 대내・외 의견 수렴 및 임상 현실을 반영한 KDRG 버전 4.0의 전면개정을 완료하였고, 전면 개정 이후에도 청구자료 모니터링, 지속적인 의견 수렴 및 검토로 KDRG 버전4.1을 개정・보완하여  2017년 1월부터 우리원 내부 심사시스템에 적용중입니다.

○ 그러나 날로 복잡・다양해지는 보건의료 환경과 임상현장에서의 의료진단 기술, 장비 등의 혁신적인 변화는 KDRG의 지속 개정을 필요로 하므로

○ KDRG 분류 정확성 및 최신성을 유지하기 위해 KDRG 활용 분야의 대내․외 의견을 들어 차기 개정의 기초자료로 활용하고자 합니다.

○ 이에, 2017년 현재 적용중인 KDRG 버전4.1 관련 개선 의견을 요청하오니 협조해주시기 바랍니다.

【KDRG 버전4.1 개정 주요결과 및 현황】

○ (대내・외의 의견을 반영한 지속 개정)

- (‘16 KDRG 버전4.0 적용) 임상적 타당성․의료계 수용성 높은 질병군으로 전면 개정[질병군 777개(40%) 증가, 1950개→2,727개 적용]

- (‘17 KDRG 버전4.1 개정) 전면개정 이후 지속적인 모니터링 및 대내・외의 의견수렴으로 109건의 개선 필요항목 발굴, 63개 질병군 개선

○ (한국형 분류기준 등 마련)

- 개정 전반에 걸쳐 의료계 합의로 질병군 분류기준(15개) 설정

․질병군 구성 최소건수, 질병군 자원소모 분석 기준 등

- 현행 중증도 기준 개선 : 요양기관 종별 다빈도 및 저빈도 특성 고려 분류

․방법론 적용한 대대적 조사로 현 중증도 적정수준 도출

○ (KDRG 동시시술 등 분류모형 개선 연구 결과)

- 연구 기간 및 주관 : ‘16.4월~12월(8개월), 대한의사협회

- 연구결과

․(비포괄요소 제외) 격리실, 중환자실, 투석, 고가의 약제 및 치료재료 등

․(의사행위 제외) 의사행위는 별도 보상

․(질병군 세분화) 다빈도로 발생하는 동시시술 유형은 별도의 질병군 신설

․(복수 DRG 배정) 동일 입원기간 중의 동시시술은 복수의 DRG 배정    - 연구 결과에 대한 검토 및 반영방법 분석중임(‘17)

□ 협조 요청사항

○ KDRG 버전4.1 관련 개선 의견

- 질병군 구성에 대한 의견

․질병군 세분화, 통합

․진단・시술 이동, 삭제 등

- 질병군 명칭(한글 및 영문)에 대한 의견

- 기타 의견

【의견관련 참조자료】

○ KDRG 버전4.1 분류집(본문) <첨부 2>

- 색인 등이 포함된 부록은 우리원 홈페이지 제공자료 참조

* 웹사이트 경로: 심평원( http://www.hira.or.kr ) / 요양기관업무포탈 / 심사정보 / 환자분류체계 / KDRG / KDRG자료실

○ 의견제시 방법

- 첨부 서식 <첨부 3> 활용하여 의견 제시

- 개선 의견에 대한 관련근거 또는 출처가 있는 경우 기재 요망

○ 의견회신 기한 및 방법

- 2017.3.31.(금) 까지, 문서 회신

○ 기타

- 제시된 개선 의견은 단기/중장기로 검토기간을 구분하여 개정 검토 추진 예정

․시급성, 구현 가능성, 개정 범위 등을 고려하여 시급한 개선이 필요한 항목은 KDRG 버전4.5 개정에 반영

<첨부 1>

한국형 입원환자분류체계

(Korean Diagnosis Related Group, KDRG) 개요

□ 정의

○ 한국형 입원환자 분류체계(Korean Diagnosis Related Group, KDRG)는 우리나라 입원환자를 상병, 시술 등을 이용하여 자원소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계임

□ KDRG 구성에 이용되는 정보

○ (진단코드) 환자의 입원 이유와 동반상병/합병증을 한국표준질병·사인분류(KCD)라는 표준화된 진단코드 이용

○ (시술코드) 환자에게 행해진 시술은 건강보험 요양급여비용의 행위목록 이용

<KDRG 버전4.1 이용 정보>

- 상병: 한국표준질병□사인분류(KCD)-7차(2016.1.1 시행, 통계청 고시)

- 시술: 건강보험 요양급여비용(2016년 발행) 행위목록

※ KDRG와 타 분류체계와의 관련성

구분	환자분류체계 (Patient based Classification)	환자 기반 분류 (Patient based Classification)
정의	다양한 특성을 고려하여 환자를 분류	한 가지 특성(single dimension)에 의해 분류
특징	임상적 의미 + 통계적 의미	임상적 의미에 초점
해당분류	입원환자분류체계(KDRG) 등	진단분류, 행위분류

□ KDRG 발전 과정

○ KDRG Ver 1.0: 미국 HCFA-DRG를 근간으로 개발(1986년)

○ KDRG Ver 2.0: 미국 Refined DRG에 근거하여 기존 KDRG에 중증도 분류체계를 접목시켜 전면 개편(1991년)

○ KDRG Ver 3.0: 23개 전문의학회 참여와 우리나라 진료비 자료 분석결과에 근거하여 전면 재개발(2003년)

○ KDRG Ver 3.1: KDRG Version 3.0 발표 이후, 분류체계에 대한 공개적인 의견수렴 과정을 거쳐서 일부 내용을 수정하고 신설 수가코드, 100/100 본인부담 코드 반영(2005년)

○ KDRG Ver 3.2: 장기이식 수가코드 등 신설 수가코드 반영,

한국표준질병․사인분류 5차 개정 내용 반영(2006년)

○ KDRG Ver 3.3: 복강경을 이용한 충수절제술 신설, 일부 질병군별 수가 코드 세분화 등 반영(2009년)

○ KDRG Ver 3.4: 한국표준질병․사인분류 6차 개정 내용 반영(2011년)

○ KDRG Ver 3.5: KDRG 활용부서 및 관련 기관 등에서 건의한 내용 등을 반영(2014년)

○ KDRG Ver 4.0: 전문의학회 및 환자분류체계 검토위원회의 검토를 거쳐 질병군 전면 개정 및 한국표준질병․사인분류 7차 개정 내용 반영 (2016년)

○ KDRG Ver 4.1: 전면개정 이후, 청구자료 모니터링 및 검토, 대내・외의 활용부서의 의견을 수렴하여 109건의 항목을 발굴・검토하여 63개의 ADRG에 반영 (2017년)

□ KDRG 활용

○ 병원간 비교(benchmarking)

- 진료비용, 재원일수, 사망률, 기타 질 지표 등을 병원 간 비교 시 환자구성 보정 도구로 사용

☞ 의료기관간 진료비나 질적 수준을 비교하기 위해서는 비교 대상이 되는 의료기관의 환자구성(case-mix)이 동일해야 함

하지만, 환자구성이 의료기관마다 다르기 때문에 이를 보정하기 위한 도구가 필요함. 이러한 보정 도구로서 가장 널리 사용되는 것이 환자분류체계임

예) 진료비 심사 고가도지표(Costliness Index, CI) 산출 시 개별기관의 환자 구성을 반영하여 전체 평균과 비교

○ 진료비 지불(payment or financing)

- 포괄수가제(7개 질병군 및 신포괄지불)에서 지불단위로 사용

○ 의료기관 기능 평가(accreditation)

- 상급종합병원, 전문병원 등의 인정 기준에 사용

우리원 업무	환자분류체계의 활용
진료비 지불	7개 질병군 포괄수가제, 신포괄수가제
심 사	심사대상 선정, 종합정보서비스, 지표연동자율개선제
평 가	평가지표 산출
급여관리	처방·조제 약품비 절감 장려금
의료기관평가	상급종합병원·전문병원 지정

□ KDRG 분류모형

[KDRG 분류 모형]

1단계

주진단에 따라서 입원환자를 26개의 MDCs 중 하나로 분류

2단계

환자가 수술을 받았는지 여부에 따라 외과계 질병군과 내과계

질병군을 구분

3단계

외과계 질병군은 환자가 받은 수술에 따라서, 내과계 질병군은 조기 사망 환자를 제외하면 주진단명에 따라서 질병군이 결정,

이 단계까지의 분류를 ADRG(Adjacent DRG)라 함

4단계

추가적으로 연령 구분(AADRG)과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류가 되어 최종 DRG 결정, 이 단계까지의 분류를 RDRG(Refined DRG)라 함

○ 주진단 범주(Major Diagnostic Category, MDC) 분류

MDC 구분	MDC 명칭	MDC 구분	MDC 명칭
00	PreMDC	13	여성 생식기계의 질환 및 장애
01	신경계의 질환 및 장애	14	임신, 출산, 산욕
02	눈의 질환 및 장애	15	신생아
03	이비인후, 구강의 질환과 장애	16	혈구 및 조혈기관의 질환과 면역장애
04	호흡기계의 질환 및 장애	17	신생물 질환(혈액 및 고형암)
05	순환기계의 질환 및 장애	18-1	전염성 및 기생충 질환(HIV)
06	소화기계의 질환 및 장애	18-2	전염성 및 기생충 질환
07	간담도계 및 췌장의 질환 및 장애	19	정신질환 및 장애
08	근골격계 및 결합조직의 질환 및 장애	20	알콜/약물 남용 및 알콜/ 약물로 인한 기질적 정신 장애
09	피부, 피하조직, 유방의 질환 및 장애	21-1	다발성 외상
10	내분비, 영양, 대사성 질환 및 장애	21-2	손상, 중독, 약물의 독성 작용
11	신장 및 비뇨기계의 질환 및 장애	22	화상
12	남성 생식기계의 질환 및 장애	23	건강상태 및 보건의료 서비스 이용에 영향을 미치는 요소

□ KDRG 버전4.1 분류번호 구조

○ 알파벳과 숫자 혼용하여 6자리 사용

- 총 6자리 중 ADRG 분류번호는 4자리 차지

- 연령 반영한 AADRG는 총 5자리, 중증도 반영한 RDRG는 총 6자리

- 소분류 확장: 0~9 사용 → 0~9, A~Z(36진수법) 사용

구분	RDRG
	AADRG				중증도 구분 (1자리)
	ADRG			연령 구분 (1자리)
	MDC (1자리)	대분류 (2자리)	소분류 (1자리)
코드	A~Z	01~99	0~9, A~Z (36진수법)	0~3	0~3
코드 의미	□주진단 범주 □Error DRG : 알파벳 대신에 숫자로 ‘9’ 표기	□01~49 : 외과계 그룹 □50~59 : 내과적 시술그룹 □60~99 : 내과계 그룹	□0 : 질병군 세분류 없는 경우 □1~9, A~Z : 시술코드나 진단 코드를 임상적 또는 진료비 측면이 유사하도록 세분류 * 알파벳 O와 I는 혼선을 피하기 위해 제외	□0 : 연령구분 없는 경우 □1~3 : 연령구분 있는 경우 ADRG별 연령구분에 따라 차례대로 부여	□0 : 중증도 미동반 □1 : 중증도의 합병증이나 동반상병 동반 □2 : 중증의 합병증이나 동반상변 동반 □3 : 심각한 합병증 및 동반상병 동반
□	D16121 주요 편도 및 아데노이드 수술, 17세 이상, 중증도 동반