건강보험심사평가원 공고 제2021 - 101호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2021년 4월 8일

건강보험심사평가원장

「심사지침」개정

심사지침을 다음과 같이 개정한다.

부     칙

이 심사지침은 2021년 5월 1일부터 시행한다.

심사지침 신구조문 대비표

현 행			변 경			관련 고시
Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료			Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료
항 목	제 목	내 용	항 목	제 목	내 용
다339 양전자 방출단층촬영 PET	유방암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG -PET)의 적용기준	1. 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사*1)에 따른 치료 전 병기판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함. 2. 유방암 진단 후 선행검사를 통한 치료 전 병기설정*2)에 따른 인정기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. stage 0, I, II, IIIa에서 인정하지 아니함. 다만, stage IIb, IIIa중 아래 하나 이상 해당하는 경우에 인정함. - 아 래 - 1) 만 40세 이하 유방암 2) HER2(+) 3) 삼중음성 유방암 나. stage IIIb, IIIc시 인정 함. 다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정하나, 확인(M1)된 경우는 인정하지 아니함. 다만, 다발성 골전이만 있는 환자 중 고식적 화학 요법 치료(palliative chemotherapy)를 계획 하는 경우는 인정함. 3. 치료 중 효과판정 가. 선행검사에서 새로운 원격전이가 의심되는 병변에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우 인정함. 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 인정함. 다. 다발성 골전이만 있는 경우 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우 인정함. 4. 병기 재설정 가. 치료 후 완치여부 판정*3)을 위해 시행한 경우 인정하지 아니하나, 타 영상검사에서 잔여 병소가 의심스러워 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 인정함. 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과*4) 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함). *1) 선행검사 : CT, MRI Bone scan 등 *2) 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용. TNM: Tumor(원발 종양), Lymph Node(림프절), Metastasis(원격전이) *3) 치료 후 완치여부 판정: 근치적치료 완료 후 즉, 수술, 보조 항암화학요법, 보조면역요법, 방사선치료요법 모두 종결 시점을 말함. *4) 검사결과 : - 세포 및 조직검사로 재발이 확인된 경우 - CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견이 의심되는 경우 - CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견은 없지만 혈액검사(CA15-3)상 2회 이상 증가 소견을 보이는 경우	다339 양전자 방출단층촬영 PET	유방암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG -PET)의 적용기준	1. <현행과 동일> 2. 유방암 진단 후 선행검사를 통한 치료 전 병기설정*2)에 따라 아래와 같이 인정함. - 아 래 - 가. stage 0, I, II는 인정하지 아니하되, stage IIb는 아래 하나 이상 해당하는 경우 인정함. - 아 래 - 1) 만 40세 이하 유방암 2) HER2(+) 3) 삼중음성 유방암 나. stage III인 경우 다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정하나, 확인(M1)된 경우는 인정하지 아니함. 다만, 다발성 골전이가 있는 환자 중 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy)를 계획하는 경우 3. 치료 중 효과 판정 시는 아래와 같이 인정함. - 아 래 - 가. 선행검사에서 새로운 원격전이가 의심되거나 질병의 진행 여부가 불분명하여 시행한 경우 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 다. 다발성 골전이가 있는 경우 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우 4. 병기 재설정 시는 아래와 같이 인정함. - 아 래 - 가. 치료 후 완치 여부 판정*3)을 위해 시행한 경우 인정하지 아니하나, 타 영상검사에서 잔여병소가 의심스러워 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사 결과*4) 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) *1) 선행검사 : CT, MRI, Bone scan 등 *2) ~ *4) <좌 동>	F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (고시 제2018-281호, 2018.12.24.시행) ☞ 개정사항 : ‘치료 전 병기설정’ 시 적용범위 확대 ☞ 개정사항 : ‘치료 중 효과 판정’ 시 적용범위 명확화 및 확대 ☞ 개정사항 :문구수정

※ 관련 임상 근거자료(교과서, 임상진료지침 등)

1. Debra M. IKanae., Kanae K. Miyake. Breast Imaging: The Requisites, 3rd edition.       Elsevier. 2017.

2. Fred A. Mettler, JR., Milton J. Guiberteau. Essentials of Nuclear Medicine           Imaging. 7th edition. Elsevier. 2019.

3. Kirby I., Bland, The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant    Diseases. 5th edition, Elselvier. 2018.

4. Nuclear Medicine in Oncology: Molecular Imaging and Target Therapy 1st edition, Kindle Edition. by Gang Huang. Springer. 2019.

5. American College of Radiology(ACR) Appropriateness Criteria, 2019.

6. American Society of Clinical Oncoligy(ASCO), choosing wisely, 2019.

7. European Commission Initiative on Breast Cancer(ECIBC), 2020.

8. National Comprehensive Cancer Network(NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer. Version 6. 2020.

9. Groheux D. The Yield of 18F-FDG PET/CT in Patients with Clinical Stage IIA, IIB,   or IIIA Breast Cancer: A Prospective Study. J Nucl Med 2011; 52:1526–1534

10. Ulaner GA. 18F-FDG-PET/CT for systemic staging of newly diagnosed triple-negative breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016;43:1937-44