[응급의료평가단 지원서]

지원자	기 관 명	병원/학회 명 기재			소속/직책		응급실/응급의학과장
	성 명			면허(자격)번호*
	면허(자격)	□ 응급의학과전문의		□ 의무기록사				□ 간호사
	주 소	소속기관 주소
	전화번호	핸드폰(연락 가능한 연락처로 기재)
	이 메 일
	계좌번호	수당 지급 통장		은행
	생년월일
주요 경력	기관명		근무기간			수행 업무
	○○○ 병원		2010.1.1.~12.31.			응급실 진료
경력 사항	응급의료평가, 의료기관인증평가 등 의료기관 평가위원으로서 참여 경력 사항 기재
본인은 중앙응급의료센터 응급의료평가단으로 지원합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 추천인 : (서명 또는 인)

※ 면허(자격)번호는 자격에 따라 다음의 내용을 기재

- 응급의학전문의: 전문의 자격번호 기재

- 간호사 및 의무기록사: 면허번호 기재

※ 추천인: 소속 기관장 또는 부서장의 서명