교육 신청자 제출서류 목록표

성명	소속
홍길동	00대학교병원

※ 제출목록 순으로 제출하되 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에 “O” 표시

연번	제출목록	필수 여부	제출 여부
1	교육 신청자 제출서류 목록표	필수
2	의료정보관리인증심사원 자격 신청서	필수
3	개인정보제공 수집‧이용 동의서	필수
4	최종학력증명서(졸업증명서, 학위취득 증명서)	필수
5	경력증명서	필수
6	재직증명서	필수
7	해당 경력을 증명할 수 있는 공인 서류 ※ 건강보험자격득실확인서, 기관장 또는 부서장 명의의 경력증명서	해당자

[서식 1] 의료정보관리인증심사원 자격 신청서

의료정보관리인증심사원 자격 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청유형	[ ] 심사원보 [ ] 심사원 [ ] 선임심사원
신청자 인적사항	성 명		생년월일		신청일부터 6개월 내에 촬영된 컬러사진 (3.5cm × 4.5cm)
소 속
주 소	(우: )
휴대전화
이메일
학력사항	최종학력	[ ] 4년 대졸 [ ] 석사 [ ] 박사
경력사항 (※ 서류로 증명 가능한 내용만 기술)	경력 내역	1)
보건의료분야 근무 경력 기간	총 년 개월
(상기 경력 중) 의료정보 관련 경력	총 년 개월
기타	총 년 개월
2)
의료정보 관련 분야 근무 경력 기간	총 년 개월
기타	총 년 개월
총 합	총 년 개월
경력인정 자격	자격증 또는 학위명(전공 또는 논문명)	취득일자	수여기관
의료정보관리인증심사원 자격을 신청하기 위하여 이 신청서를 제출합니다. 본 신청서의 내용이 사실과 다르거나, 「전자의무기록시스템 인증제도 운영에 관한 고시」별표 1의 인증심사원 자격 신청 요건에 해당하지 아니할 때에는 합격 또는 자격을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.
년 월 일
신청자	(서명 또는 인)
재단법인 한국보건의료정보원장 귀하
첨부서류	1. 자격 신청 세부내역서 2. 응시요건에 충족함을 증빙하는 서류 ① 학력증명서 ② 부서이동 및 수행업무 내역이 구체적으로 기재된 상세 경력증명서 또는 재직증명서 ④ 자격증명서(해당 시) 3. 개인정보 수집·이용 동의서 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

[서식 2] 개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

○ (재)한국보건의료정보원은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 「전자의무기록시스템 관리‧운영 사업」의 사업 진행을 위하여 최소한의 범위 내에서 개인정보를 수집하고 있습니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수항목)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
- 인적사항(사진, 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail) - 최종학력사항(학위, 졸업년월, 학교명, 전공) - 재직 및 경력사항 (직장명, 부서명 또는 담당업무, 근무기간, 직위/직급) - 자격 및 면허(종류, 취득일자, 발급기관)	<수강생 개인식별> - 교육 서비스(콘텐츠) 제공, 수료증 발급 개인별 교육이력 관리 등 <교육운영 및 수강생 관리> - 교육생 선발, 교육 개발, 교육과정 평가, 교육생 통계, 교육생 DB 등록 및 관리, 맞춤형 교육정보 전달 등 <심사원 자격부여 및 관리> - 인증심사원 자격부여, 자격증명서 발급, 심사원 DB 등록 및 관리	3년

※ 귀하는 위 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의 거부 시에는 서류심사가 진행되지 않고, 교육과정 참여가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 (필수) 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□동의함  □동의하지 않음)

년       월       일

성명                (인)

경 력 증 명 서

성 명	홍 길 동		생년월일		1900-01-01
부 서	의료정보팀		직 위		팀장
경력사항	기 간		부 서	직 위		담당 업무
	부 터	까 지
	1991-01-01	1991-01-01	의료정보팀	대리		OCS 업무 총괄
	1991-01-01	1991-01-01	의료정보팀	과장		EMR 시스템 운영 및 관리
	1991-01-01	1991-01-01	의료정보팀	팀장		의료정보팀 총괄 윤영
상기와 같이 근무한 경력이 있음을 증명함. 2021 년 11 월 30 일 소속기관 : OOOO병원 인사 팀장(부서담당자) : (인)