자격증 발급 신청서

자격시험

「2025년도 제1회 보험심사청구관리사 자격시험」

성    명

생년월일

수험번호

휴대폰번호

이메일주소

*자격증을 수령할 메일주소 기재

자격증 발급형태

*선택 O 표시

[    ]  온라인 발급          [    ]  실물 발급*

※ 실물 발급 신청 시 자격증 발급비 납부 필요

□ 납부방법 : 무통장 입금 (기업은행 132-067876-01-011 (예금주: 대한보건의료정보관리사협회)

□ 입금자명 : 성명+생년월일 6자리로 기입 (동명이인 구분 목적)

주    소

*실물 발급 시

수령할 주소지 기재

<개인정보 수집·이용·동의>

개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·제공·이용하고자 합니다.

[수집하는 개인정보의 항목]

▸ 신청자의 성명, 생년월일, 수험번호, 휴대폰번호, 주소

[개인정보 수집 및 이용 목적]

▸ 자격증 발급 신청 접수, 발급, 발송, 질의 답변 등 자격증 발급 관련한 제반사항 안내

[개인정보 보유 및 이용기간]

▸ 자격증 발급에 필요한 기간(1년) 또는 신청자의 개인정보 삭제 요청 시까지

▸ 보유기간이 지난 개인정보는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기

[제3자 제공에 관한 사항(택배수령시)]

▸ 제공받는자 : CJ대한통운 ▸ 이용목적 : 자격증 실물 발급 시 자격증 발송

▸ 제공항목 : 성명, 휴대폰번호, 주소 ▸ 보유 및 이용기한 :배송 서비스 제공 및 요금 결제/정산 완료 후 5년

※ 귀하는 개인정보 수집 이용에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 자격증 신청 및 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   (   ) 동의함   (   ) 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 보험심사청구관리사 자격증 발급을 신청합니다.

신청일자 : 20   년    월    일

성명 :           (인 또는 서명)

사단법인 대한보건의료정보관리사협회장 귀하