# 별첨 2. 평가위원 지원서 (예시)

지원자	기 관 명	병원/학회 명 기재			소속/직책		응급실/응급의학과장
	성 명			면허(자격)번호
	면허(자격)	□ 응급의학과전문의 □ 간호사 □ 의무기록사
	지원분야	□ 응급의료기관평가 □ 소방구급/상담평가 □ 지방자치단체 평가 * 중복체크 가능함.
	주 소	서울시 중구 을지로6가 245번지 ooooo
	전화번호	연락 가능한 연락처로 기재
	이 메 일
주요 경력	기관 명		근무기간			수행 업무
	○○○ 병원		2010.01.01~12.31			응급실
경력 사항	응급의료평가 등에서 과거 평가위원으로서 참여했거나, 평가를 받았던 경력 등을 간단하게 작성
의향조사	2014년 하반기 평가를 위한 소집교육 → 교육 가능한 날짜에 체크해 주세요.
	☐8.21(목) ☐8.22(금)* ☐8.26(화) ☐8월 30일 ☐하반기평가 참여 안함 * 8.22(금)응급의학과전문의만 체크
중앙응급의료센터 응급의료기관 전문 평가위원으로 지원합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 추천인 : (서명 또는 인)

※ 면허번호: 응급의학전문의인 경우 전문의 자격번호로 기재

※ 지원분야: 평가위원으로서 지원하고자 하는 분야에 체크, 복수 체크 가능

※ 추천인: 응급의료기관 소속인 경우 소속 의료기관장 또는 부서장