	퇴원손상심층조사 조사표	이 조사표에 기재된 내용은 통계법 제33조에 의하여 비밀을 보장합니다.

Ⅰ. 기본조사 (전체환자)

1. 의료기관코드	조사일	조사자(성명)	일련번호

가. 환자정보

2. 환자등록번호	3. 성별	4. 나이	5. 출생일
	□ 1) 남자 □ 3) 양성, 중성 □ 2) 여자 □ 9) 불명	만 세
			YYYYMMDD
6. 주소	7. 진료비지불원
	□ 0) 무료(자선진료) □ 1) 국민건강보험 □ 2) 의료급여 1종	□ 3) 의료급여 2종 □ 4) 산재보험 □ 5) 자동차보험		□ 6) 공상 □ 7) 일반 □ 8) 기타 □ 9) 불명

나. 내원정보

8. 입원일	9. 퇴원일	10. 입원경로
		□ 1) 응급 □ 2) 외래	□ 8) 기타(분만장, 신생아실) □ 9) 불명
YYYYMMDD	YYYYMMDD

다. 질환 및 치료정보

진단구분	진단코드	진단명
11. 주진단코드
12. 부진단코드	부진단명	부진단코드		부진단명
1)		11)
2)		12)
3)		13)
4)		14)
5)		15)
6)		16)
7)		17)
8)		18)
9)		19)
10)		20)
13. 손상외인코드	1)	2)
14. 주수술코드	주수술명		15. 주수술시행일
16. 부수술 및 처치코드	부수술명 및 처치명	부수술 및 처치코드	부수술명 및 처치명
1)		11)
2)		12)
3)		13)
4)		14)
5)		15)
6)		16)
7)		17)
8)		18)
9)		19)
10)		20)

보건복지부

질병관리본부

17. 치료결과		18. 퇴원후향방
□ 1) 호전됨(완쾌, 경쾌) □ 2) 호전안됨(불변) □ 3) 진단뿐, 치료안함 □ 4) 가망없음(임종 위한 퇴원)	□ 5) 사망 □ 8) 기타 □ 9) 불명	□ 1) 귀가 □ 2) 타병원 이송 □ 3) 의뢰병원 회송 □ 4) 탈원	□ 5) 사망퇴원 □ 8) 기타 □ 9) 불명

19. 원사인코드	원사인명

Ⅱ. 추가조사 (손상환자)

라. 손상환자의 외인정보

20. 손상의 의도성	21. 손상발생장소	22. 손상시활동
□ 0) 비의도성 □ 1) 의도성 자해 □ 2) 폭행 □ 3) 미확인/조사중 □ 4) 법적 제제 □ 5) 전쟁, 시민봉기 □ 8) 기타 □ 9) 미상	□ 0) 주거지(집 주변건물 포함) □ 1) 집단 거주시설 □ 2) 학교(학교구역포함) □ 3) 운동 및 경기장 □ 4) 길/간선도로 □ 5) 놀이, 문화시설 및 공공건물 □ 6) 상업지역(비놀이 시설) □ 7) 산업, 건설현장 □ 8) 농장 □ 9) 다른 교통지역 □ 10) 물, 바다, 야외 □ 97) 의료시설 □ 98) 기타 □ 99) 미상	□ 0) 운동경기에 참여중 □ 1) 여가활동 참여중 □ 2) 유소득 근무중 □ 3) 무소득 근무중 □ 4) 교육중(학교체육포함) □ 5) 이동중 □ 6) 일상생활중 □ 7) 치료중 □ 8) 음주중 □ 98) 기타 명시된 활동중 □ 99) 미상

23. 손상기전		24. 손상발생일
□ 0) 운수사고 □ 1) 성폭행 □ 2) 추락, 넘어짐, 미끄러짐 □ 3) 부딪힘 □ 4) 자상, 베임, 절단 □ 5) 총상	□ 6) 불, 화염, 열 □ 7) 질식 □ 8) 익수 □ 9) 중독 □ 98) 기타 □ 99) 미상
		YYYYMMDD

마. 손상유형별 정보

25. 운수사고유형
□ 0) 보행자 □ 1) 무동력 교통수단(카트, 자전거) □ 2) 오토바이 □ 3) 삼륜자동차 □ 4) 승용차(10인이하의 사람운반용 자동차) □ 5) 픽업, 밴, 지프(3.5톤 미만의 화물운반용)	□ 6) 트럭, 대형화물차(3.5톤이상 화물운반) □ 7) 버스(11인이상) □ 8) 기차, 전차 □ 9) 선박, 비행기 □ 98) 기타 □ 99) 미상

26. 자살/자살시도 위험요인
□ 0) 가족구성원과의 갈등 □ 1) 육체적 질병 □ 2) 정신적 문제 □ 3) 재정적 문제 □ 4) 법률적 시스템 문제	□ 5) 가족사망 □ 6) 학대 □ 8) 기타 □ 9) 미상

27. 중독물질
□ 0) 비마약성 진통제, 해열제 및 항류마티스 약제 □ 1) 항간질제, 진정제, 최면제, 항파킨슨제, 정신작용약물 □ 2) 마약 및 환각제 □ 3) 자율신경계통에 작용하는 기타 약물 □ 4) 기타 및 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질	□ 5) 알코올 □ 6) 유기용제 및 할로겐화 탄화수소 □ 7) 기타 가스 및 휘발성 물질 □ 8) 살충제, 제초제 □ 9) 기타 및 상세불명의 화학물 및 독성물질

Ⅰ. 급성 심근경색증 조사표

의료기관코드	조사일		조사자(성명)		일련번호
환자등록번호		입원일		퇴원일

가. 내원 관련

1. 내원경로

□ 1) 직접내원       □ 2) 입원도중 발생       □ 3) 타병원에서 전원	□ 9) 불명/미기재

2. 내원방법

□ 1) 구급차(119 등) 이용              □ 2) 다른 교통수단	□ 9) 불명/미기재

3. 병원 도착시각

□ 1) 시각 :           년       월       일       시       분	□ 9) 불명/미기재

나. 과거력 및 위험요인

4. 이전에 심근경색증으로 진단 받은 적이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 9) 불명/미기재

5. 이전에 관상동맥질환에 대해 재관류를 위한 수술 또는 시술을 받았습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 9) 불명/미기재

6. 고혈압

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

7. 당뇨병

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

8. 흡연     ※금연 1개월까지는 현재흡연으로 간주

□ 1) 현재흡연	□ 2) 과거흡연	□ 3) 비흡연	□ 9) 불명/미기재

9. 이상지혈증

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

※이상지혈증은(E78) 의사가 확진한 경우라면 과거력, 현재 모두 포함

※재관류를 위한 수술 또는 시술 : CABG, PTCA, PCI, Stent, Ballooning 등

다. 주 증상

10. 증상 발현시각

□ 1) 시각 :           년       월       일       시       분       또는

내원 전            일       시       분

□ 2) 증상 없음                             □ 9) 기록 없음

11. 증상 관련기록

□ 1) 흉통

․ acute chest pain, typical chest pain, cardiac symptoms 등

․ 통증의 부위가 가슴, 흉부, 목, 아래턱, 어깨, 상완인 경우

□ 2) 그 외 증상

․ 1)에 명시된 전형적 흉통에 대한 표현 없이 atypical chest pain, angina equivalent symptoms
등으로 표기되었거나,

․ epigastric pain(상복부 통증), dyspnea(호흡곤란), nausea(오심), vomiting(구토), sweating(발한),  fatigue(피로감), weakness(쇠약), dizziness(어지러움), faintness(실신), back pain 등

□ 3) 증상 없음                             □ 9) 기록 없음

※여러 항목에 해당될 경우 1)항이 우선함(중복선택 불가)

※증상발현시각 수집 : 1. discharge summary, 2. 응급기록지, 3. 간호기록 순으로 수집

보건복지부

질병관리본부

라. 효소측정치

12. 심장효소 검사(CK-MB, Troponin I, Troponin T) ※중복 check 가능
□ 1) 예 □ 2) 아니오 □ 3) 타병원 시행
13. 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과 중 최초값와 최대(peak)값을 기록
구분		CK-MB	Troponin I	Troponin T
타병원	정상 상한값	ng/mL	μg/L	μg/L
	년 월 일 시 분	ng/mL	μg/L	μg/L
표본병원의 정상 상한값		ng/mL	μg/L	μg/L
최초값	년 월 일 시 분	ng/mL	μg/L	μg/L
1) 최대값	년 월 일 시 분	ng/mL	μg/L	μg/L
2) 최대값	년 월 일 시 분	ng/mL	μg/L	μg/L
3) 최대값	년 월 일 시 분	ng/mL	μg/L	μg/L

※숫자 대신 Pos/Neg(+/-), Abnormal/Normal 등으로 기록된 경우는 빈칸에 그대로 기록

※타 병원 결과는 해당병원 도착전 시행한 결과를 기록

※1) CK-MB가 최대일 때, 2) Troponin I가 최대일 때, 3) Troponin T가 최대일 때

마. 심전도 소견

14. 심전도(EKG, ECG) 검사의 시행 여부     ※중복 check 가능

□ 1) 예                    □ 2) 아니오                    □ 3) 타병원 시행

14-1. 심전도(EKG, ECG) 검사 상 ST elevation 소견 여부

□ 1) 예                    □ 2) 아니오                    □ 9) 기록 없음

※내원 전 타병원 결과 및 내원 이후 시행한 모든 심전도 상 한번이라도 ST elevation 소견이 있으면

1) 예로 기록하고, 심전도 자동판독 결과만 있는 경우 2) 아니오로 기록

바. 입원 후 처치

15. 혈전용해요법 시행 시각

□ 1) 시각 :          년       월       일       시       분

□ 2) 시행 안함              □ 9) 기록 없음

16. 관상동맥 중재술 시행 시각     ※중복 check 가능

□ 1) 시각 :          년       월       일       시       분

□ 2) 시행 안함              □ 3) 타병원 시행               □ 9) 기록 없음

17. 관상동맥 우회술 시행 시각     ※중복 check 가능

□ 1) 시각 :          년       월       일       시       분

□ 2) 시행 안함              □ 3) 타병원 시행               □ 9) 기록 없음

※혈전용해제 : plasminogen activator (tPA), urokinase, streptokinase, tenecteplase(TNK), reteplase(rPA)

※재관류를 위한 수술 또는 시술 : CABG, PTCA, PCI, Stent, Ballooning 등

Ⅱ. 뇌졸중 조사표

의료기관코드	조사일		조사자(성명)		일련번호
환자등록번호		입원일		퇴원일

가 . 내원 관련

1. 내원경로

□ 1) 직접내원      □ 2) 입원도중 발생      □ 3) 타병원에서 전원	□ 9) 불명/미기재

2. 내원방법

□ 1) 구급차(119 등) 이용             □ 2) 다른 교통수단	□ 9) 불명/미기재

3. 병원 도착시각

□ 1) 시각 :            년       월       일       시       분	□ 9) 불명/미기재

나 . 과거력 및 위험요인

4. 이전에 뇌졸중으로 진단받은 적이 있습니까?

□ 1) 예 →        회 : 있다면 마지막으로 뇌졸중이 발생한 것은        년입니다.

□ 2) 아니오	□ 9) 불명/미기재

5. 고혈압

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

6. 당뇨병

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

7. 흡연     ※금연 1개월까지는 현재흡연으로 간주

□ 1) 현재흡연	□ 2) 과거흡연	□ 3) 비흡연	□ 9) 불명/미기재

8. 이상지혈증

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

9. 심방세동

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

10. 뇌졸중의 가족력     ※직계 : 부모, 형제

□ 1) 있음	□ 2) 없음	□ 9) 불명/미기재

※이상지혈증과 심방세동의 경우 이번 입원 당시 발견된 경우도 포함 즉, 퇴원 시 진단코드에 E78이 있거나 심전도 판독소견 상 Af가 기재된 경우

다. 증상

11. 뇌졸중 증상 ※해당 증상은 모두 표시
1) 뇌출혈 및 뇌중풍(I60-I62)의 증상		2) 뇌경색의 증상(I63)
□ 구토 □ 두통 □ 반측무시(hemineglect) □ 복시 □ 상지 또는 하지마비 □ 시력소실 □ 시야장애 □ 안면마비 □ 어지럼증 또는 현훈 □ 언어장애 □ 운동실조증 □ 의식장애 □ 편측마비 □ 편측 감각장애 □ 발음이상 □ 해당없음		□ 반측무시 □ 시야장애 □ 언어장애 □ 운동실조증 □ 편측 감각장애(저림) □ 편측 상지마비 □ 편측 상하지마비 □ 편측 하지마비 □ 보행장애 □ 복시 □ 시력소실 □ 안면마비 □ 의식장애 □ 어지러움, 현훈 □ 발음이상 □ 해당없음

보건복지부

질병관리본부

12. 증상 발현시각

□ 1) 시각 :          년       월       일       시       분       또는

내원 전           일       시       분

□ 2) 증상 없음                    □ 9) 기록 없음

라. 두부영상소견

13. 증상 발현 후 촬영한 두부영상(해당 항목 모두 표시)

□ 1) Brain CT	□ 2) Brain MRI              □ 3) 타병원 촬영

□ 4) 촬영하지 않음	□ 9) 기록 없음

13-1. 증상 발현 후 최초 CT 검사가 시작된 시각

□ 1) 입원 :      년    월    일    시    분	□ 2) 외래 :      년    월    일    시    분

□ 3) 타병원 :      년    월    일    시    분	□ 9) 기록 없음

13-2. 증상 발현 후 최초 MRI 검사가 시작된 시각

□ 1) 입원 :      년    월    일    시    분	□ 2) 외래 :      년    월    일    시    분

□ 3) 타병원 :      년    월    일    시    분	□ 9) 기록 없음

14. 급성기 두부영상 진료기록 또는 판독소견(해당 항목 모두 표시)

□ 1) 급성 뇌출혈(acute ICH/IVH/SAH)

□ 1-1) 지주막하 출혈(SAH)                 □ 1-2) 급성 뇌실질/뇌실내 출혈(ICH/IVH)

□ 2) 급성 뇌경색(acute cerebral infarction) 또는 뇌경색

□ 3) 만성 뇌경색(old infarction)                 □ 4) 정상

□ 5) 기타____________________	□ 9) 기록 없음(의무기록 및 방사선 소견 없음)

마. 입원 후 처치

15. 병원 도착 후 혈전용해제 치료가 시작된 시각(I63)

□ 1) 시각 :            년       월       일       시       분

□ 2) 해당 없음                    □ 9) 기록 없음

16. 병원 도착 후 수술 및 시술이 시작된 시각(I60-I62)     ※중복 check 가능

□ 1) 시각 :            년       월       일       시       분

□ 2) 해당 없음                    □ 3) 타병원 시행               □ 9) 기록 없음

※혈전용해제 : plasminogen activator (tPA), urokinase, streptokinase, tenecteplase(TNK), reteplase(rPA)

※수술 및 시술 : 개두술(Craniotomy), 정위적 흡인술(Stereotactic aspiration), 감압성 두개절제술(Decompressive craniectomy),  뇌실외 배액술(Extraventricular drainage), 뇌압 감시(ICP monitoring), 혈관중재시술(coiling) 등

바. 재활치료소견

17. 입원 기간 중 재활치료를 받았습니까?

□ 1) 예 → 협의진료의뢰일        년       월       일             □ 2) 아니오

사. 퇴원 후 도착 장소

18. 퇴원 후 도착장소(한 항목만 표시)

□ 1) 가정 및 자가 간호(일반적 퇴원)	□ 2) 장기요양기관으로의 퇴원/전원

□ 3) 다른 급성기 병원 입원이나 수술을 목적으로 전원

□ 4) 재활치료목적의 타병원 전원	□ 5) 한방병원	□ 6) 치료 거부하고 퇴원

□ 7) 가망 없는 퇴원	□ 8) 사망	□ 9) 불명

※장기요양기관은 노인병원, 요양병원 포함

Ⅰ. 천식 (0-59개월 이하) 조사표

의료기관코드	환자등록번호	조사자(성명)	조사일
출생일	성별	입원일	퇴원일

가. 내원 관련

1. 내원경로

□ 1) 응급실 경유	□ 2) 외래 경유	□ 99) 불명/미기재

나. 과거력 및 위험요인

2.  이전에 천식으로 진단 받은 적이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

2-1 최초로 천식으로 진단 받은 년도는 언제입니까?

□ 진단일 : 1)          년       월       일	□ 99) 불명/미기재

2-2 이전에 천식으로 진단 받은 후 입원한 횟수와 마지막 입퇴원일은 언제입니까?

□ 1) 몇회  :          회

□ 2) 입원일 :         년      월      일         □ 3) 퇴원일 :         년      월      일

□ 99) 불명/미기재

2-3 3세 이전에 (모)세기관지염으로 입원한 적이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

3. 이전 또는 현재 알레르기 비염으로 진단 받은 적이 있습니까?

□ 1) 예(3-1check)	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

3-1 알레르기 비염은 어느 종류입니까?

□ 1) 계절성	□ 2) 연중성	□ 98) 기타	□ 99) 불명/미기재

4. 집안에 애완동물(개, 고양이 등)을 키우고 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

5. 가족 중 흡연을 하는 사람이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

5-1 흡연을 하는 사람은 누구입니까?

□ 1) 할아버지	□ 2) 할머니	□ 3) 아버지	□ 4) 어머니

□ 98) 기타:	□ 99) 불명/미기재

6. 가족 중에 천식을 앓고 있는 사람은 누구입니까?

□ 1) 할아버지   □ 2) 할머니   □ 3) 아버지   □ 4) 어머니	□ 5) 남자형제

□ 6) 여자형제   □ 7) 사촌     □ 8) 없음     □ 98) 기타         □ 99) 불명/미기재

보건복지부

질병관리본부

다. 주 증상

7. 주 증상 발현시간

□ 1) 시간 :          년       월       일       시       분

또는  내원 전	일       시       분

□ 2) 증상없음                     □ 99) 불명/미기재

8. 주 증상 관련기록     ※1개만 선택

□ 1) 반복적 호흡곤란	□ 2) 천명음	□ 3) 빈호흡

□ 4) 흉부압박	□ 5) 흉골간 함몰	□ 6) 어깨를 들썩임

□ 7) 기침	□ 8) 빠른맥	□ 9) 청색증

□ 98) 기타	□ 99) 불명/미기재

8-1 증상 발현 시 발작을 동반하였습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

※주증상은 chief complaint에서 수집

※증상발현시간 수집 : 1. 의사기록, 2. 응급기록지, 3. 간호기록 순으로

라. 임상검사

9. 증상 발현 후 임상검사 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) Skin test □ 2) Serum test □ 3) 타병원 시행 □ 4) 시행안함 □ 99) 불명/미기재
10. 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과 중 IgE 결과값을 기록하시오.
구분		IgE
타병원	년 월 일	/mL
표본병원
입원 전	년 월 일	/mL
입원 시	년 월 일	/mL
입원 중	년 월 일	/mL

※입원 전 : 입원 전 가장 최근의 결과

※입원 시 : 입원당시 최초의 결과

※입원 중 : 퇴원하기 전 마지막 결과

마. 폐기능검사 소견

11. 폐기능(PFT) 검사의 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) 예 □ 2) 아니오 □ 3) 타병원 시행
11-1 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과를 기록하시오.
구분		FEV1 (1초간 노력성 폐활량)	FVC (노력성 폐활량)	PEFR (최고 호기유속)
타병원	년 월 일	%	%	%
표본병원
입원 전	년 월 일	%	%	%
입원 시	년 월 일	%	%	%
입원 중	년 월 일	%	%	%

※입원 전 폐기능(PFT) 결과 : 가장 최근 결과

※입원 시 폐기능(PFT) 결과 : 입원시점을 기준으로 입원 후 72시간 이내 결과

※입원 중 폐기능(PFT) 결과 : 퇴원하기 전 마지막 결과

바. 입원 전 치료

12. 입원 전 치료는 어느 방법입니까?     ※중복 check 가능

□ 1) 경구용 약물요법              □ 2) 흡입용 약물요법	□ 3) 정맥주사(약물)

□ 4) 정맥주사(수액)	□ 5) 재택산소	□ 6) 치료안함	□ 99) 불명/미기재

12-1 경구용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 서방형 테오필린	□ 2) 스테로이드제	□ 3) 항류코트리엔

□ 4) 지속성 베타2 항진제	□ 99) 불명/미기재

12-2 흡입용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 속효성 베타2 항진제	□ 2) 지속성 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 4) 혼합제(2+3)	□ 5) 항콜린제	□ 6) 항생제

□ 99) 불명/미기재

12-3 정맥주사 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 아미노필린계   □ 2) 정주용 베타2 항진제	□ 3)  스테로이드제	□ 99) 불명/미기재

※입원 전 타병원 치료받았으나 외래자료 구하기 힘든 경우 불명/미기재로 표기

사. 입원 후 치료

13. 입원 후 치료는 어느 방법입니까?     ※중복 check 가능

□ 1) 경구용 약물요법	□ 2) 흡입용 약물요법	□ 3) 정맥주사(약물)

□ 4) 정맥주사(수액)	□ 5) 산소공급	□ 6) 기계환기(□ 마스크, □ 삽관)

□ 7) 치료안함	□ 99) 불명/미기재

13-1 경구용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 서방형 테오필린	□ 2) 스테로이드제	□ 3) 항류코트리엔

□ 4) 지속성 베타2 항진제	□ 99) 불명/미기재

13-2 흡입용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 속효성 베타2 항진제	□ 2) 지속성 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 4) 혼합제(2+3)	□ 5) 항콜린제	□ 6) 항생제

□ 99) 불명/미기재

13-3 정맥주사 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 아미노필린계	□ 2) 정주용 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 99) 불명/미기재

13-4 발작시 치료방법은 어느 것입니까?

□ 1) 산소공급	□ 2) 기관지 확장제 사용	□ 3) 스테로이드제 경구

□ 4) 스테로이드 정맥주사	□ 5) 기계환기(□마스크, □삽관)	□ 99) 불명/미기재

※ 기계환기는 ventilator 사용한 경우로 치료시 방법에 따라 □에 ∨로 표시

※ 메모

Ⅱ. 천식 (60개월 이상) 조사표

의료기관코드	환자등록번호	조사자(성명)	조사일
출생일	성별	입원일	퇴원일

가. 내원 관련

1. 내원경로

□ 1) 응급실 경유	□ 2) 외래 경유	□ 99) 불명/미기재

나. 과거력 및 위험요인

2.  이전에 천식으로 진단 받은 적이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

2-1 최초로 천식으로 진단 받은 년도는 언제입니까?

□ 진단일 : 1)          년       월       일	□ 99) 불명/미기재

2-2 이전에 천식으로 진단 받은 후 입원한 횟수와 마지막 입퇴원일은 언제입니까?

□ 1) 몇회  :          회

□ 2) 입원일 :         년      월      일         □ 3) 퇴원일 :         년      월      일

□ 99) 불명/미기재

3. 이전 또는 현재 알레르기 비염으로 진단 받은 적이 있습니까?

□ 1) 예(3-1check)	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

3-1 알레르기 비염은 어느 종류입니까?

□ 1) 계절성	□ 2) 연중성	□ 98) 기타	□ 99) 불명/미기재

4. 집안에 애완동물(개, 고양이 등)을 키우고 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

5. 흡연을 하고 있습니까?     ※금연 1개월까지는 현재흡연으로 간주

□ 1) 현재 흡연기간 :           년          개월     흡연량 :          pack/day

□ 2) 과거 흡연기간 :           년          개월     흡연량 :          pack/day

□ 3) 비흡연	□ 99) 불명/미기재

5-1. 가족 중 흡연을 하는 사람이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

6. 가족 중에 천식을 앓고 있는 사람은 누구입니까?

□ 1) 할아버지	□ 2) 할머니	□ 3) 아버지	□ 4) 어머니

□ 5) 남자형제	□ 6) 여자형제	□ 7) 아들	□ 8) 딸

□ 9) 사촌	□ 10) 없음	□ 98) 기타	□ 99) 불명/미기재

보건복지부

질병관리본부

7. 직업 ※직업은 코드check 후 반드시 세부직종에 ○표시	(표준직업분류체계)

코드	직종	세부직종
□ 1)	전문·기술직	∙ 교육 - 교수, 교사, 강사, 유치원교사 ∙ 의료 - 의사, 한의사, 약사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 의무기록사, 조산사 ∙ 법률 및 사회, 종교 - 판사, 검사, 법무사, 성직자, 목사, 선교사, 스님, 사회사업가 ∙ 문화 및 예술, 방송 - 화가, 작가, 번역가, 기자, 디자이너, 예술가, 건축가, 작곡가, 대중가수, 영화감독, 배우, 연예인 ∙ 행정 및 경영, 재정 - 회계사, 세무사 ∙ 과학 및 컴퓨터, 공학 - 기업행정전문가
□ 2)	행정 및 관리직	∙ 행정 및 경영 - 기업주 및 고위임직원(부장급 이상), 고위공무원(3급이상), 운영관리자 ∙ 관리 - 각종 업종 관리직
□ 3)	사무직	∙ 일반사무 - 일반공무원, 일반관리직, 공무원, 일반 회사 총무 및 인사사무 종사자, 기획 및 홍보사무 종사자, 금융 및 보험사무 종사자, 비서 ∙ 고객서비스사무 - 대금수납원, 안내 및 접수원, 고객상담원
□ 4)	판매종사직	∙ 도소매 판매 - 무역업, 도매업 및 소매업 종사자, 자영업, 상업, 부동산, 보험외판원, 방문판매원, 주유원, 노점 및 이동판매상, 숙박업 ∙ 통신판매 - 전화통신판매직, 통신서비스 설비 및 임대
□ 5)	서비스직	∙ 대인서비스직 - 보육사, 간병인, 치료보조원, 아파트관리인, 청소부, 이미용사, 조리사, 소방원, 경찰관, 장의사, 보육사, 간병인, 피부관리사, 화장 및 분장사, 코디네이터, 결혼상담원, 점술가 ∙ 음식 및 조리직 - 주방장, 조리사, 식당종업원, 바텐더 ∙ 여행 및 운송 - 승무원, 여행안내원, 관광통역원 ∙ 보안서비스 - 경찰관, 소방관, 응급구조원, 교도관, 청원경찰, 경호원, 인명구조원
□ 6)	농업, 어업, 축산업, 임업	∙ 농업종사자 - 전답 및 과수작물 재배자, 정원사, 육모 및 버섯 재배자, 가축사육, 양봉및 양잠종사자, 낙농업자, 수렵 종사자 ∙ 임업 - 벌목 및 목재, 임산물 채취원, 목탄제조업자 ∙ 어업 - 어부, 굴 및 해조류 양식원, 해녀, 원양어선종사자
□ 7)	생산직	∙ 건설직 - 건축 및 추출자, 미장종사자, 도장 및 도배원, 배관원, 방역원 ∙ 금속, 기계관련 - 금속주형원, 전기용접원, 공구제조원, 케이블접속원 ∙ 설치, 정비관련 - 자동차 정비원, 기계 정비원, 컴퓨터 및 전자장치 수리원 ∙ 세공, 정밀기구 및 수공예관련 - 시계, 광학렌즈등의 수리원, 악기제조원, 조율사, 목공예원, 한복사, 가죽공예원, 인쇄조판원, 사진사 ∙ 기타기능생산직 - 식품가공 제빵사 재봉사 제화원
□ 8)	운수업	∙ 수송관련 - 기관사, 트럭운전사, 택시운전사, 버스운전사, 덤프트럭운전사, 굴삭기운전사, 유조차량 운전, 농기계운전원 ∙ 선박관련 - 갑판장, 갑판원, 등대지기, 바지선 선원
□ 9)	단순노무직	∙ 서비스관련 - 가정부, 파출부, 청소원, 세차원, 수위, 경비, 집표원, 배달원, 환경미화원, 구두미화원, 심부름대행원 ∙ 농림어업관련 - 관련 일용노무원 ∙ 제조관련 - 단순조립원, 포장원, 제품운반원, 제품하차원 ∙ 광업 및 건설일용직 - 일용직 노동자, 철로 보수원, 잡역부, 부두하역원
□ 10)	분류불능	∙ 특정 직업이 의무기록지에 기재되어 있으나 해당하는 분류번호가 없음
□ 11)	학생	∙ 대학생, 고등학생, 중학생, 초등학생
□ 12)	군인	∙ 장교 및 사병
□ 13)	주부	∙ 65세 미만 여성
□ 14)	무직	∙ 65세 이상 노인, 65세 미만 남자, 영·유아
□ 99)	직업모름	∙ 직업란의 기재내용이 없는 경우

다. 주 증상

8. 주 증상 발현시간

□ 1) 시간 :          년       월       일       시       분

또는  내원 전	일       시       분

□ 2) 증상없음	□ 99) 불명/미기재

9. 주 증상 관련기록     ※1개만 선택

□ 1) 호흡곤란	□ 2) 기침	□ 3) 객담

□ 4) 천명음	□ 98) 기타 :	□ 99) 불명/미기재

9-1 증상 발현 시 발작을 동반하였습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

※주증상은 chief complaint에서 수집

※증상발현시간 수집 : 1. 의사기록, 2. 응급기록지, 3. 간호기록 순으로

라. 임상검사

10. 증상 발현 후 임상검사 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) Skin test □ 2) Serum test □ 3) 타병원 시행 □ 4) 시행안함 □ 99) 불명/미기재
11. 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과 중 IgE 결과값을 기록하시오.
구분		IgE
타병원	년 월 일	/mL
표본병원
입원 전	년 월 일	/mL
입원 시	년 월 일	/mL
입원 중	년 월 일	/mL

※입원 전 : 입원 전 가장 최근의 결과

※입원 시 : 입원당시 최초의 결과

※입원 중 : 퇴원하기 전 마지막 결과

마. 폐기능검사 소견

12. 폐기능(PFT) 검사의 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) 예 □ 2) 아니오 □ 3) 타병원 시행
12-1 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과를 기록하시오.
구분		FEV1 (1초간 노력성 폐활량)	FVC (노력성 폐활량)	PEFR (최고 호기유속)
타병원	년 월 일	%	%	%
표본병원
입원 전	년 월 일	%	%	%
입원 시	년 월 일	%	%	%
입원 중	년 월 일	%	%	%

※입원 전 폐기능(PFT) 결과 : 가장 최근 결과

※입원 시 폐기능(PFT) 결과 : 입원시점을 기준으로 입원 후 72시간 이내 결과

※입원 중 폐기능(PFT) 결과 : 퇴원하기 전 마지막 결과

바. 입원 전 치료

13. 입원 전 치료는 어느 방법입니까?     ※중복 check 가능

□ 1) 경구용 약물요법	□ 2) 흡입용 약물요법	□ 3) 정맥주사(약물)

□ 4) 정맥주사(수액)	□ 5) 재택산소	□ 6) 치료안함	□ 99) 불명/미기재

13-1 경구용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 서방형 테오필린	□ 2) 스테로이드제	□ 3) 항류코트리엔

□ 4) 지속성 베타2 항진제	□ 99) 불명/미기재

13-2 흡입용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 속효성 베타2 항진제	□ 2) 지속성 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 4) 혼합제(2+3)	□ 5) 항콜린제	□ 6) 항생제

□ 99) 불명/미기재

13-3 정맥주사 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 아미노필린계   □ 2) 정주용 베타2 항진제    □ 3)  스테로이드제	□ 99) 불명/미기재

※입원 전 타병원 치료받았으나 외래자료 구하기 힘든 경우 불명/미기재로 표기

사. 입원 후 치료

14. 입원 후 치료는 어느 방법입니까?     ※중복 check 가능

□ 1) 경구용 약물요법	□ 2) 흡입용 약물요법	□ 3) 정맥주사(약물)

□ 4) 정맥주사(수액)	□ 5) 산소공급	□ 6) 기계환기(□ 마스크, □ 삽관)

□ 7) 치료안함	□ 99) 불명/미기재

14-1 경구용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 서방형 테오필린	□ 2) 스테로이드제	□ 3) 항류코트리엔

□ 4) 지속성 베타2 항진제	□ 99) 불명/미기재

14-2 흡입용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 속효성 베타2 항진제	□ 2) 지속성 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 4) 혼합제(2+3)	□ 5) 항콜린제	□ 6) 항생제

□ 99) 불명/미기재

14-3 정맥주사 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 아미노필린계	□ 2) 정주용 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 99) 불명/미기재

14-4 발작시 치료방법은 어느 것입니까?

□ 1) 산소공급	□ 2) 기관지 확장제 사용	□ 3) 스테로이드제 경구   □ 4) 스테로이드 정맥주사	□ 5) 기계환기(□마스크, □삽관)	□ 99) 불명/미기재

※ 기계환기는 ventilator 사용한 경우로 치료시 방법에 따라 □에 ∨로 표시

Ⅲ. 만성 폐색성 폐질환 조사표

의료기관코드	환자등록번호	조사자(성명)	조사일
출생일	성별	입원일	퇴원일

가. 내원 관련

1. 내원경로

□ 1) 응급실 경유	□ 2) 외래 경유	□ 99) 불명/미기재

나. 과거력 및 위험요인

2. 이전에 만성폐색성폐질환으로 진단 받은 적이 있습니까?

□ 1) 예	□ 2) 아니오	□ 99) 불명/미기재

2-1 최초로 만성폐색성폐질환으로 진단 받은 년도는 언제입니까?

□ 진단일 :          년       월       일	□ 99) 불명/미기재

2-2 이전에 만성폐색성폐질환으로 입원한 횟수와 마지막 입퇴원일은 언제입니까?

□ 1) 몇 회 :          회

□ 2) 입원일 :          년       월       일     □ 3) 퇴원일 :          년       월       일

□ 99) 불명/미기재

2-3 이전에 폐질환으로 진단이나 치료를 받은 적이 있습니까?

□ 1) 폐결핵	□ 2) 기관지확장증	□ 3) 없음

□ 98) 기타	□ 99) 불명/미기재

3. 흡연여부     ※금연 1개월까지는 현재흡연으로 간주

□ 1) 현재 흡연기간 :           년          개월     흡연량 :          pack/day

□ 2) 과거 흡연기간 :           년          개월     흡연량 :          pack/day

□ 3) 비흡연                                         □ 99) 불명/미기재

4. 직업 ※직업은 코드check 후 반드시 세부직종에 ○표시	(표준직업분류체계)

코드	직종	세부직종
□ 0)	광부
□ 1)	전문·기술직	∙ 교육 - 교수, 교사, 강사, 유치원교사 ∙ 의료 - 의사, 한의사, 약사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 의무기록사, 조산사 ∙ 법률 및 사회, 종교 - 판사, 검사, 법무사, 성직자, 목사, 선교사, 스님, 사회사업가 ∙ 문화 및 예술, 방송 - 화가, 작가, 번역가, 기자, 디자이너, 예술가, 건축가, 작곡가, 대중가수, 영화감독, 배우, 연예인 ∙ 행정 및 경영, 재정 - 회계사, 세무사 ∙ 과학 및 컴퓨터, 공학 - 기업행정전문가

보건복지부

질병관리본부

코드	직종	세부직종
□ 2)	행정 및 관리직	∙ 행정 및 경영 - 기업주 및 고위임직원(부장급 이상), 고위공무원(3급이상), 운영관리자 ∙ 관리 - 각종 업종 관리직
□ 3)	사무직	∙ 일반사무 - 일반공무원, 일반관리직, 공무원, 일반 회사 총무 및 인사사무 종사자, 기획 및 홍보사무 종사자, 금융 및 보험사무 종사자, 비서 ∙ 고객서비스사무 - 대금수납원, 안내 및 접수원, 고객상담원
□ 4)	판매종사직	∙ 도소매 판매 - 무역업, 도매업 및 소매업 종사자, 자영업, 상업, 부동산, 보험외판원, 방문판매원, 주유원, 노점 및 이동판매상, 숙박업 ∙ 통신판매 - 전화통신판매직, 통신서비스 설비 및 임대
□ 5)	서비스직	∙ 대인서비스직 - 보육사, 간병인, 치료보조원, 아파트관리인, 청소부, 이미용사, 조리사, 소방원, 경찰관, 장의사, 보육사, 간병인, 피부관리사, 화장 및 분장사, 코디네이터, 결혼상담원, 점술가 ∙ 음식 및 조리직 - 주방장, 조리사, 식당종업원, 바텐더 ∙ 여행 및 운송 - 승무원, 여행안내원, 관광통역원 ∙ 보안서비스 - 경찰관, 소방관, 응급구조원, 교도관, 청원경찰, 경호원, 인명구조원
□ 6)	농업, 어업, 축산업, 임업	∙ 농업종사자 - 전답 및 과수작물 재배자, 정원사, 육모 및 버섯 재배자, 가축사육, 양봉및 양잠종사자, 낙농업자, 수렵 종사자 ∙ 임업 - 벌목 및 목재, 임산물 채취원, 목탄제조업자 ∙ 어업 - 어부, 굴 및 해조류 양식원, 해녀, 원양어선종사자
□ 7)	생산직	∙ 건설직 - 건축 및 추출자, 미장종사자, 도장 및 도배원, 배관원, 방역원 ∙ 금속, 기계관련 - 금속주형원, 전기용접원, 공구제조원, 케이블접속원 ∙ 설치, 정비관련 - 자동차 정비원, 기계 정비원, 컴퓨터 및 전자장치 수리원 ∙ 세공, 정밀기구 및 수공예관련 - 시계, 광학렌즈등의 수리원, 악기제조원, 조율사, 목공예원, 한복사, 가죽공예원, 인쇄조판원, 사진사 ∙ 기타기능생산직 - 식품가공 제빵사 재봉사 제화원
□ 8)	운수업	∙ 수송관련 - 기관사, 트럭운전사, 택시운전사, 버스운전사, 덤프트럭운전사, 굴삭기운전사, 유조차량 운전,,농기계운전원 ∙ 선박관련 - 갑판장, 갑판원, 등대지기, 바지선 선원
□ 9)	단순노무직	∙ 서비스관련 - 가정부, 파출부, 청소원, 세차원, 수위, 경비, 집표원, 배달원, 환경미화원, 구두미화원, 심부름대행원 ∙ 농림어업관련 - 관련 일용노무원 ∙ 제조관련 - 단순조립원, 포장원, 제품운반원, 제품하차원 ∙ 광업 및 건설일용직 - 일용직 노동자, 철로 보수원, 잡역부, 부두하역원
□ 10)	분류불능	∙ 특정 직업이 의무기록지에 기재되어 있으나 해당하는 분류번호가 없음
□ 11)	학생	∙ 대학생, 고등학생, 중학생, 초등학생
□ 12)	군인	∙ 장교 및 사병
□ 13)	주부	∙ 65세 미만 여성
□ 14)	무직	∙ 65세 이상 노인, 65세 미만 남자, 영·유아
□ 99)	직업모름	∙ 직업란의 기재내용이 없는 경우

다. 주증상

5. 주증상 발현시간

□ 1) 시간 :          년       월       일       시       분

또는 내원 전	일       시       분

□ 2) 증상없음              □ 99) 불명/미기재

6. 주 증상 관련기록     ※1개만 선택

□ 1) 호흡곤란                 □ 2) 기침(간헐적, 매일)         □ 3) 객담       □ 4)천명음

□ 98) 기타                    □ 99) 불명/미기재

※주증상은 chief complaint에서 수집

※증상발현시간 수집 : 1. discharge summary, 2. 응급기록지, 3. 간호기록 순으로

라. 임상검사

7. ABGA 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) 예 □ 2) 아니오 □ 3) 타병원 시행 □ 99) 불명/미기재
7-1. 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과 중 ABGA 결과값을 기록하시오.
구분		ABGA
타병원	년 월 일	PH: PCO2: PO2: HCO3:
표본병원
입원 전	년 월 일	PH: PCO2: PO2: HCO3:
입원 시	년 월 일	PH: PCO2: PO2: HCO3:
입원 중	년 월 일	PH: PCO2: PO2: HCO3:
8. IgE 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) 예 □ 2) 아니오 □ 3) 타병원 시행 □ 99) 불명/미기재
8-1.시행한 경우 차트에 있는 검사 결과 중 IgE 결과값을 기록하시오.
구분		IgE
타병원	년 월 일	/mL
표본병원
입원 전	년 월 일	/mL
입원 시	년 월 일	/mL
입원 중	년 월 일	/mL

※입원 전 : 입원전 가장 최근 결과

※입원 시 : 입원당시 최초의 결과

※입원 중 : 퇴원하기 전 마지막 결과

마. 폐기능검사 소견

9. 폐기능(PFT) 검사의 시행 여부 ※중복 check 가능
□ 1) 예 □ 2) 아니오 □ 3) 타병원 시행
9-1 시행한 경우 차트에 있는 검사 결과를 기록하시오.
구분		FEV1 (1초간 노력성 폐활량)	FVC (노력성 폐활량)	PEFR (최고 호기유속)
타병원	년 월 일	%	%	%
표본병원
입원 전	년 월 일	%	%	%
입원 시	년 월 일	%	%	%
입원 중	년 월 일	%	%	%

※입원 전 : 입원전 가장 최근 결과

※입원 시 : 입원시점을 기준으로 입원 후 72시간 이내 결과

※입원 중 : 퇴원하기 전 마지막 결과

바. 입원 전 치료

10. 입원 전 치료는 어느 방법입니까?     ※중복 check 가능

□ 1) 경구용 약물요법	□ 2) 흡입용 약물요법	□ 3) 정맥주사(약물)

□ 4) 정맥주사(수액)	□ 5) 재택산소       □ 6) 치료안함	□ 99) 불명/미기재

10-1 경구용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 서방형 테오필린	□ 2) 스테로이드제	□ 3) 항류코트리엔

□ 4) 지속성 베타2 항진제	□ 99) 불명/미기재

10-2 흡입용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 속효성 베타2 항진제	□ 2) 지속성 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 4) 혼합제(2+3)	□ 5) 항콜린제	□ 6) 항생제

□ 99) 불명/미기재

10-3 정맥주사 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 아미노필린계	□ 2) 정주용 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 99) 불명/미기재

※입원 전 타병원 치료받았으나 외래자료 구하기 힘든 경우 불명/미기재로 표기

사. 입원 후 치료

11. 입원 후 치료는 어느 방법입니까?     ※중복 check 가능

□ 1) 경구용 약물요법	□ 2) 흡입용 약물요법	□ 3) 정맥주사(약물)

□ 4) 정맥주사(수액)	□ 5) 산소공급	□ 6) 기계환기(□ 마스크, □ 삽관)

□ 7) 치료안함	□ 99) 불명/미기재

11-1 경구용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 서방형 테오필린	□ 2) 스테로이드제	□ 3) 항류코트리엔

□ 4) 지속성 베타2 항진제	□ 99) 불명/미기재

11-2 흡입용 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 속효성 베타2 항진제	□ 2) 지속성 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 4) 혼합제(2+3)	□ 5) 항콜린제	□ 6) 항생제

□ 99) 불명/미기재

11-3 정맥주사 약물로 선택된 것은 어느 것입니까?

□ 1) 아미노필린계	□ 2) 정주용 베타2 항진제	□ 3) 스테로이드제

□ 99) 불명/미기재

11-4 심한 호흡곤란 시 치료방법은 어느 것입니까?

□ 1) 산소공급	□ 2) 기관지 확장제 사용	□ 3) 스테로이드제 경구

□ 4) 스테로이드 정맥주사	□ 5) 기계환기(□마스크, □삽관)	□ 99) 불명/미기재

※ 기계환기는 ventilator 사용한 경우로 치료시 방법에 따라 □에 ∨로 표시