제2회 암등록 전문 보건의료정보관리사 인정 시험 응시원서

[별첨 3]

1. 지원자 정보

사 진 (증명사진 첨부)	성 명				생년월일			년 월 일
	면허번호				휴대폰번호
E-mail
주 소	(우편번호 : )
근 무 처				근무부서
보건의료정보관리사 경력	■ 무 ( )		■ 1년미만 ( )				■ 1년~3년미만 ( )
	■ 3년~5년미만 ( )		■ 5년~10년미만 ( )				■ 10년이상 ( )
암등록 경력	■ 무 ( )		■ 1년미만 ( )				■ 1년~3년미만 ( )
	■ 3년~5년미만 ( )		■ 5년~10년미만 ( )				■ 10년이상 ( )
현재 수행 업무	■ 암등록 ( ) ■ 암등록 포함 ( ) ■ 암등록 포함되지 않은 업무( )

2. 응시자격

수료한 교육에 해당하는 점수를 표기하고 총점을 기록, 1~3항목은 교육 수료에 대한 증빙 서류를 함께 제출하여야 함.

항목	교육 및 수료 과정	점수
1	중앙암등록본부의 암등록 교육에서 초급 이상 수료(1점) (최근 5년간 (2017년부터 현재까지)
2	중앙암등록본부의 암등록 교육에서 중급 이상 수료(3점) (최근 5년간 (2017년부터 현재까지)
3	지역암등록본부에서 시행하는 암등록 교육(1점) (최근 5년간 (2017년부터 현재까지)
4	본회 온라인 교육 홈페이지에서 제공하는 암등록 관련 교육(과목당 1점)
	① (강의명 기재, 필요 시 행추가하여 기재)
	② (강의명 기재, 필요 시 행추가하여 기재)
	③ (강의명 기재, 필요 시 행추가하여 기재)
5 ‘항목 5’ 기타 교육을 이수한 경우, 응시원서를 제출하기 전에 교육 종류와 교육 기관, 교육 일자가 명시된 관련 서류 사본을 E-mail로 본회에 제출하여 응시원서 접수 전에 사전자격심사를 받아야 함.	기타교육 - 본회에서 인정할 수 있는 미국 암등록협회(NCRA), 미국 보건의료정보관리사협회(AHIMA), 북미중앙암등록협회(NAACCR) 등 외국 암등록 기관에서 이수한 암등록 교육 (3점)
	총 점

본인이 상기 기재·표기한 사항은 사실과 틀림이 없으며, 추후 응시자격 조회나 기재 사항에 대한 확인을 통하여 응시 자격이 없다고 판정되거나 허위임이 판명될 경우 합격취소 등 불이익 처분을 받아도 이를 감수할 것임을 서약합니다.

응시일자                 년     월     일

응시자     성 명            (날인 또는 서명)

사단법인 대한보건의료정보관리사협회장 귀하